ldquo中日消化内镜专家交流ESD
“OE新镜界——广州站”，年6月9日，热衷于消化道早癌研究的内镜同仁不畏台风登陆带来的恶劣天气，汇聚羊医院（广州消化疾病中心）消化内镜中心会议室，针对消化道早癌诊疗技巧，与日本大圃研、村元桥两位教授进行学术交流。子敬（医院潘新智）有幸参加学习，记录下部分内容分享如下：
一、开幕式：
1、医院消化内科周永健主任：介绍邀请专家教授。
2、聂玉强院长：致开幕词，强调随着人们对健康追求的提高，内镜技术的快速发展，消化道早癌筛查、精查、ESD治疗取得了长足进步，未来会在智能识别早癌图谱方面收集大量数据，解决内镜医生对复杂镜下理论分型的困惑。
二、早癌诊断技巧-村元桥教授。
1、OE技术特点：潘太克斯以前是i-scan，是同时数字处理影像技术，表面强调、对比强调、色彩强调，通过调节表面光对比度，表面蓝色光，对粘膜血管进行强调。OE是光学强调的最新技术，对诊断病灶有突破性进展。把不要的光线去掉，观察表面的结构是非常有效的，OE1是对粘膜表面血管进行强调模式。OE2是保持有第一模式的基础上增强了红光，看得更清楚。
2、OE放大内镜：可以放大至倍，最大放大到倍——目前只有潘太克斯的内镜能做到。对OE操作的设定非常重要，通过一点点细节的调节清晰度会变得非常不一样，EPK-i的主机，有双屏模式，可以对白光下及各种模式调整，同时进行对比，只有宾得具备有这个功能。有USB同步储存功能，包括图片及视频，所有手术可通过USB转录。
3、病例提示：1）食道病例1：白光下观察有发红区域，转换OE后变成棕色，非常明显。放大观察，把棕色区域慢慢放大，食道发现诊断是OE1模式观察。
2）胃病例3：用i-scanOE2会看得更清晰一些，远景病灶部分会变成发黄色，对发现病灶是非常有效的。近景：病灶观察非常清晰，发粉、发红的区域更加明显。病理证实是5mm早癌。
胃早癌病灶特点：注意观察色调变化，形态变化，粘膜中断，易出血，粘膜缺失，光泽消失。胃早期病灶发现用OE2模式，发现可疑病灶，再通过OE1模式进行观察。可以通过双屏模式进行观察。早癌病灶边界线看得非常清楚，放大时是一点点放大，可以看到血管、腺管异型会更清楚，对放大诊断是用OE1模式进行诊断。对诊断发现病灶，是癌性还是非癌性很困惑，强调第一发现可疑区域，先找边界线（DL），与正常的粘膜不同；再进一步看VS诊断，表面血管正常或异常，或表面构造缺失。如果血管或表面构造不正常就是一个癌性病灶。
Case7边界清，但腺管、血管无异常，是一个非癌病灶。
3）结肠观察：用JNET分型，OE1模式进行观察。发现不了血管的是Type1，常见于增生性息肉。血管正常是Type2A，血管异常是Type2B，是癌性病变。血管非常异常是Type3。水浸法：在水下放大，反光会少一下，观察腺管是更清晰的。
4、总结：发现和诊断病灶用OE技术是非常有效的。OE的设置非常重要的。
5、百度：PLT健康管理，有大圃研教授的工作动态。
三、宾得OE内镜试用体会—李永强副主任医师。
1、如何提高机会性检查中早期病变检出率？1）规范化的操作；2）熟悉病变的内镜下表现；3）发现可疑病变后，拍照、染色、活检；4）个体化的检测和随访；5）利用新技术提高诊断能力。
2、理想的内镜系统：高清HD、电子染色、放大。
3、宾得OE内镜：高清HD：1.2mllionCCD；电子染色：OE、i-scan；放大：34、68、、倍光学放大。
4、OE功能实现窄带双模式成像：使用光学前处理，利用光栅滤片将白光过滤为更符合血红蛋白吸收的光线。OEMode1：使用了更贴合血红蛋白吸收曲线的光谱（nm，nm），使图像更加明亮。蓝光描述粘膜表浅层毛细血管及腺管开口，绿光显示粘膜下层出血。OEMode2：使用光学前处理系统，滤光器在发射模式1中双波长光同时发射长红波红光，可以得到模式1中的高亮效果，着重描述发红区域，整体色调接近白光自然色。
5、其他优势功能：双屏模式、HD录像功能、触屏操作、前向射水管道。
6、病例3分享：OE1放大，边界清，微结构及微血管无变化。病理诊断：慢性胃炎。
7、小结：对微小病变发现有帮助，放大非常高，可以满足临床早癌的发现。
四、内镜诊疗操作演示直播：
病例1：
操作演示专家：村元桥教授。在静脉全麻下操作，先在白光模式下观察，在OE1模式正常倍数下观察，强调内镜检查要在没有泡沫、粘液情况下观察才有价值，逐渐放大进行观察，边界清，中间见活检疤痕，对边界线进行一点点放大，1档放大，边界清，诊断找边界线是最重要的，再进1档放大，注意右下方粘膜变化，找到这个位置进行逐渐放大，在病灶边缘（曾经活检周围）看到异常血管，口径不同程度扩张，可疑癌性变，再放大1档观察，现在放大到倍下观察，先回1档，再放大1档，镜下观察像早癌，有边界，血管不规则，属于LOOP状血管，属于高分化早期病变。在日本发现这种病变直接内镜治疗了，现在诊断结束，退镜。
病例3：
操作演示专家：大圃研教授。在静脉全麻下操作，OE1模式看食道，进入胃切换成白光，诊断前一定要把粘膜表面冲洗干净。胃底有个发红的区域，先看有无边界，在OE2模式观察病灶呈逐渐变红，一般不像是肿瘤。观察病灶时先在白光下开始，不要盲目进行放大，放大是在基础观察后再上的一种工具，要在客观评判基础上再去做放大（有目的地放大）。先看背景粘膜有无萎缩，看色调，看光泽，是否有凹凸不平。这个病灶跟周围粘膜没有断差，是逐渐变红的，不用放大也可判断不是癌性病变，现在放大看是没有边界线的，有活检过的疤痕，但没看到有扩张的血管，所以不像癌性病变。
病例4：
操作演示专家：大圃研教授。ESD术前准备：甘油果糖，玻璃酸钠、靛胭脂、Dual刀。带透明帽入镜，在胃窦前壁、大弯见两个病灶，用OE2模式看是发红的区域有两个凹陷病灶，边界线清。现在用放大1档，要把粘液洗掉，凹陷边界线很清楚，边界线内的粘膜腺管开口大小不一，紧密，可以看到表面结构的变化，可以看到血管的变异；可以看到扩张的血管，不规则，另外的病灶，基本跟这个病灶是一样的状态，前壁观察会困难一些，放大内镜一定要把粘液洗得非常干净才有利于观察。
下边开始进行治疗，先喷洒腚胭脂沟勒边界，两个病灶比接近，计划一块切掉，先用刀做标记，把两个病灶标在里面。注射甘油果糖玻璃酸钠注射液，从远处开始注射，一般是从近处开始切，因为这个预判有些难度，所以从困难的远处开始切剥离。远端注射隆起后，先切开远端，再注射近端，进行粘膜下切开，然后可以进行环切了，切开后要再用电凝模式走一遍。
现在全周切开结束了，全周切开后就从近到远处注射进行剥离了，注射液配成深蓝色有利于辨别血管的颜色，有红色血管就是电凝模式剥离，没有血管就用ENDOCUT模式。电刀的设置是ENDOCUT，模式是3、2、2，电凝模式是45W。创面飚血了，用刀精准压住出血灶，电凝止血，没有止血钳，也没有用钛夹。镜头有点模糊不清，退出镜子。
擦干净镜面再进镜继续剥离，这个病灶大，血管比较丰富，所以操作时间可能还是要长一些，治疗中要把胃底体交界的水吸掉，以防返流误吸、、、、、、。
成功把病灶剥下来了，直接把标本通过负压吸引，退镜取出标本。
再进镜处理创面，用热止血钳电凝处理创面血管残端及对可疑出血的创面进行电凝，镜面有点模糊不清，退出镜子。
擦干净镜面再进去，创面干净了，无出血迹象，无需行钛夹缝合创面，手术结束。
病例5：
操作演示专家：大圃研教授。这个病灶大，有腺管异型，可能存在粘膜下浸润，行粘膜下注射，侧面隆起明显，肿瘤下方无隆起来，不适合内镜下手术。
病例6：76岁，男性，肠镜检查左半结肠距肛门约35cm见一侧向发育型息肉。病理提示：管状腺瘤。拟行：ESD术。
操作演示专家：村元桥教授。进镜前，检查透明帽的合适度。这是横结肠平坦隆起型息肉，在横结肠用度反转肠镜操作，一般在横结肠反转困难，但这款度反转肠镜可以实现。反转状态下行粘膜下注射近端，没作标记，切开。横结肠病灶，病人呼吸对治疗有影响，顺镜下内镜前端与病变角度较大是平行操作，操作难度大；反转内镜下操作，镜身更加固定，与病灶近似垂直，呼吸的影响变小了，更有利于内镜剥离病灶。从视野近端向远端剥离，剥离充分后，回到顺镜下操作，粘膜下注射，这个病人取过活检，有些纤维化。切开，剥离左侧端，与后侧形呈C型切开了，再切右侧端，全周切开结束。
再继续进行粘膜下剥离，受呼吸影响，操作有些困难，在呼吸停的一瞬间切。出血了，电凝止血。
病灶完整剥离，处理创面，钛夹2枚夹闭受损的肌层。吸引病灶，退镜，手术结束，挂镜子时镜身搭在电气接头段，以防用过的镜子防污染主机架。
五、互动交流：
1、周永健主任问：OE与NBI有什么区别？
村元桥教授答：OE对发现早癌更有利，OE2加了红光，更容易发现病灶。
2、子敬问：食道检查是用白光还是用OE1模式进行观察？
村元桥教授答：可以直接用OE1模式检查食道。
3、子敬问：ESD治疗对透明帽有什么要求？
大圃研教授答：检查诊断可戴黑帽，帽沿约1mm，治疗用透明帽，帽沿约2mm。
4、子敬问：刚才看到创面飚血了，观众场面很紧张，您没有换止血钳电凝止血，也没有用钛夹，继续用Dual刀电凝止血，有什么止血技巧？
大圃研教授答：创面飚血了，无需更换止血器械，但一定要精准看到出血点，然后把Dual刀压住血管，电凝功率45W以上止血确切，省时。
5、子敬问：感觉在横结肠倒镜操作比顺镜操作呼吸影响相对小一些，对于没有度肠镜单位，能否用胃镜取代度角的肠镜倒做横结肠手术？
大圃研教授答：可以，但胃镜可能难以抵达目标部位。
6、子敬问：为何第一例胃ESD无需钛夹夹闭创面，第二例用了2枚钛夹？
大圃研教授答：第一例肌层完整，没有损伤，第二例肌层有损伤，所以要用钛夹把损伤的肌层闭合。
7、子敬问：两位教授单人肠镜操作法，左手保持在胸前无需摆动镜身，快速转动手指，保持轴缩短原理，日本是否有用到摆动左手的杠杆操作原理？
大圃研教授答：有的，日本单人肠镜操作法的流派也很多，也有摆动左手操作的。
8、子敬问：日本对幽门螺杆菌检测阳性者，是否都要根除治疗？
大圃研教授答：HP阳性都要根除，三联疗法，首次根除率达92%以上。
9、子敬问：您平时的工作和锻炼是如何安排的？
大圃研教授答：平时每天早上5点就得起床上班了，一直忙至晚上8点才下班，中午没有午休的。一般每周会游泳锻炼3次左右。
子敬（医院潘新智）-06-09至12日理整，感谢广州市一周永健主任审稿、校对。此次学习让子敬近距离见证了大圃研教授名不虚传的“神之手”，操作干脆利落，没有多余的动作，手法灵巧、神速，叹为观止！印象深刻的学习内容摘要如下：1、内镜检查诊断可戴黑帽，帽沿约1mm，治疗用透明帽，帽沿约2mm。2、内镜检查要在没有泡沫、没有粘液情况下观察才有价值，诊断前或放大前一定要把粘液洗得干干净净才有利于观察。3、观察病灶时先在白光下开始，不要盲目进行放大，放大是在基础观察后再上的一种工具，要在客观评判基础上再去做放大（有目的地放大）。先看背景粘膜有无萎缩，看色调，看光泽，是否有凹凸不平。4、胃早癌镜下病灶特点：注意观察色调变化，形态变化，粘膜中断，易出血，粘膜缺失，光泽消失。对诊断发现病灶，是癌性还是非癌性很困惑，强调第一发现可疑区域，先找边界线（DL），与正常的粘膜不同；再进一步看VS诊断，表面血管正常或异常，或表面构造缺失。如果血管或表面构造不正常就是一个癌性病灶。5、水浸法：在水下放大，反光会少一下，观察腺管更清晰。6、ESD术前准备：甘油果糖，玻璃酸钠、靛胭脂、Dual刀。7、注射液配成深蓝色有利于辨别血管的颜色，有红色血管就是电凝模式剥离，没有血管就用ENDOCUT模式。电刀的设置是ENDOCUT，模式是3、2、2，电凝模式是45W。8、横结肠病灶，病人呼吸对治疗有影响，顺镜下内镜前端与病变角度较大是平行操作，操作难度大，可在呼吸停的一瞬间切；反转内镜下操作，镜身更加固定，与病灶近似垂直，呼吸的影响变小了，更有利于内镜剥离病灶。9、ESD治疗创面飚血，无需更换止血器械，但一定要精准看到出血点，然后把Dual刀压住血管，电凝功率45W以上止血确切，省时。10、ESD病灶剥下来后处理创面，用热止血钳电凝处理创面血管残端及对可疑出血的创面进行电凝，如果肌层完整，没有损伤，可以不上钛夹。肌层有损伤，要用钛夹把损伤的肌层闭合。11、如果镜面有模糊不清，要随时退出镜子，擦干净再进镜。12、做完手术，挂镜子时镜身可搭在电气接头段，以防用过的镜子防污染主机架。
语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与手术操作及授课老师无关。
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